Piros vagy zöld lámpát kapok az orvosnál… 2008/4

A közigazgatás szakmai fóruma

Cikkek / Egészségügy

Piros vagy zöld lámpát kapok az orvosnál… 2008/4

X. évfolyam, 4. lapszám
Szerző(k):
Székely Anikó nyilvántartási osztályvezető Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Egészségbiztosítási Pénztár



Ezzel a mondattal, 2007. április 1-ét követően, mind többen találkoztak, ha orvosnál jártak. De mit is vizsgál az orvos (és valamennyi egészségügyi szolgáltató, így a gyógyszertárak is), aminek az eredménye a piros, vagy a zöld lámpa lesz. A vizsgálat két irányban történik, ugyanis az orvos által megadott TAJ szám ismeretében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) központi rendszere egyrészt vizsgálja – informatikai összeköttetéssel -, hogy a TAJ szám érvényes-e, másrészről hogy ezen TAJ számon a betegnek van-e olyan jogviszonya, amely alapján jogosult a természetbeni ellátásra.

 


Milyen esetben lehetséges, hogy a vizsgált TAJ szám az orvosnál érvénytelen jelzést mutat?
Meg kell állapítanunk, hogy kevés olyan személy van ma Magyarországon, aki olyan TAJ számmal rendelkezik, amely érvénytelen a központi informatikai rendszer alapján. Érvénytelen státuszú ugyanis az a TAJ szám, akinek a tulajdonosa meghalt, vagy véglegesen külföldre távozott. (Egy személy csak és kizárólag egy érvényes TAJ számmal rendelkezhet, ez a TAJ szám ugyanis az adott személy egyedi azonosítója, pl. olyan ellátások igénybevételekor, mint a nyugdíj, gyermeknevelési segély, táppénz, stb., vagy pl. orvosi ellátás.)
Fontos tudni azt, hogy ha a TAJ szám érvénytelen, akkor ezen érvénytelen TAJ számmal nem lehet igénybe venni a társadalombiztosítás terhére egészségügyi ellátást.
Az előző mondatokban arról ejtettünk néhány szót, hogy mikor érvénytelen a TAJ szám, ugyanakkor azt is meg kell említenünk, hogy az, hogy érvényes a TAJ számunk, az nem azt jelenti, hogy a jogviszonyunk is rendben van, hiszen ez a második vizsgálat, amit az orvos az informatikai rendszer segítségével elvégez.
Piros, vagy zöld lámpát kapok az orvosnál?
A TAJ számmal most azt vizsgálja a rendszer, hogy az orvos előtt lévő beteg a TAJ száma alapján rendelkezik-e biztosítotti jogviszonnyal, vagy jogosultsággal. (a továbbiakban: jogviszony)
Első körben tisztáznunk kell azt a nagyon fontos elemét az orvos által végzett ún. jogviszonyrendezésnek, hogy ha a betegnek a TAJ száma alapján rendezetlen a jogviszonya, akkor az ún. piros lámpa esetén is az egészségügyi szolgáltatónak el kell látnia a beteget. Ezt azért hangsúlyozzuk, mert nem helytállóak a piros lámpa esetében az egészségügyi szolgáltatók azon jelzései a betegek felé, hogy „most még ellátjuk, de legközelebb már nem tudjuk, ha akkor is piros jelzést kapunk”, vagy ami még helytelenebb, hogy elküldik a betegeket, ellátatlanul.
Fontos néhány gondolatot ejteni annak érdekében, hogy érthető legyen, hogy mi a különbség a biztosítotti jogviszony és mi a jogosultság között.
Biztosított, ha valamilyen munkát, vagy jövedelemszerző tevékenységet végez és ennek alapján járulékfizetésre kötelezett. Fontos információ, hogy a biztosított az egészségbiztosítás természetbeni (pl. a már említett orvosi ellátás), illetve pénzbeli ellátásokat (táppénz, gyed, stb.) egyaránt igénybe veheti. Jogosult, pedig mindenki más (pl. kiskorúak, gyed-en lévők, nyugdíjasok, stb.). A jogosultak az egészségbiztosítás természetbeni ellátásait vehetik igénybe.
Az orvos csak és kizárólag azt az információt kapja vissza az OEP rendszeréből, hogy az adott TAJ alapján nevezett személynek van, vagy nincs jogviszonya. (ez a zöld/piros lámpa visszajelzés).
Mit kell tennünk, ha piros lámpát kapunk?
Az orvos átad a betegnek egy értesítőt az előzőekben taglalt jogviszony hiányáról, amely alapján a betegnek kezdeményeznie kell a lakóhelye szerinti Megyei Egészségbiztosítási Pénztárnál (a továbbiakban: MEP) jogviszonyának rendezését.
Hangsúlyoznunk kell, hogy a jogviszony és a járulékfizetés között az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szempontjából szoros összefüggés nincs.
Hogyan kezdeményezhetjük a jogviszony rendezését?
A jogviszonyunk rendezését többféle módon indíthatjuk:
– okirati bizonyítással: Ha rendelkezünk olyan okirattal, amellyel valószínűsítjük a jogviszonyt, akkor a MEP „zöldre állítja a lámpát”, és megindítja a jogviszony rendezését.
– az OEP honlapján lévő adateltérési nyilatkozat le, illetve kitöltésével és annak megküldésével a lakóhely szerinti MEP-nek.
– interneten, a www.magyarorszag.hu-n, az OEP-jogviszony szolgáltatáshoz kapcsolt e-mail segítségével.
Az OEP honlapon megtekinthető, hogy milyen okirattal igazolható a jogosultság (www.oep.hu – tájékoztató jogviszonyellenőrzés a lakosság részére menüben).
Mi történik akkor, ha nem kezdeményezzük a jogviszony-rendezést?
2008. január 1-vel a jogviszony hiánya esetén az OEP köteles átadni azon személyek adatait az APEH részére, akik nem rendelkeznek jogviszonnyal. Az APEH az elmaradt járulékokat behajtja, amelyből az következik, hogy nem az orvosi ellátás költségeit kell megfizetni.

Kategória

Könyvajánló

Facebook Pagelike Widget

 

1037 Budapest, Montevideo utca 14.
Tel.: +36 1 340 2304
Fax: +36 1 349 7600
E-mail: info@orac.hu

Weboldal: orac.hu

Szakmai partnerek

Jegyzők Országos Szövetsége (JOSZ) – www.josz.eu

Közszolgálati Tisztviselők Szakmai Szervezeteinek Szövetsége – www.kozszov.org.hu