A törvény indokolásából az derül ki, hogy a jogalkotó célja az alapellátásban fenntartható, jól működő intézményrendszer kialakítása. Tudjuk, hogy az alapellátásban (is) egyre nagyobb gondot jelent az orvoshiány, a betöltetlen és a tartósan betöltetlen praxisok száma. Sok esetben az üres praxisok tartós helyettesítéssel működnek, ami természetesen komoly leterheltséget jelent a helyettesítő orvosnak, ennek természetesen esetenként a betegek is tapasztalják, tapasztalhatják a hátrányait.

A jogszabály egyik fő célja, hogy az alapellátás kapuőri szerepét megteremtse, illetve azt erősítse, továbbá mind szakmailag, mind a finanszírozás oldaláról megerősítésre kerüljön, és a pálya vonzóbbá váljon az alapellátásban résztvevők számára. Ehhez természetesen nem elegendő az alapellátás jogszabályi környezetét újragondolni. A jogalkotó a Magyar Közlöny 2015/90. számában megjelent, az adózással összefüggő egyes törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXXI. törvényben – egyebek mellett – a helyi adókról szóló 1990. évi C. törvény (a továbbiakban: Helyi adó tv.) rendelkezéseit módosította, melynek kapcsán a települési önkormányzatoknak lehetőségük nyílik az alapellátásban részt vevő vállalkozó szolgáltatók részére adókedvezményt, illetve adómentességet biztosítani a helyi iparűzési adóból.

Érzékelhető, hogy a jogalkotó több „fronton” igyekszik az alapellátás megerősítésére, ezzel egyidejűleg az alapellátás keretében olyan változások is bekövetkeztek, amik egyrészt az ellátás színvonalának, másrészt a lakosság egészségi állapotának javítását célozzák meg. Az intézkedések közül kiemelendő, hogy a jövőben az alapellátási rendszerben az orvosok után a „legképzettebb” egészségügyi dolgozók, a védőnők is olyan feladatokat láthatnak el, amelyek eddig nem képezték a tevékenységük részét. E körben megemlítendő a különféle népegészségügyi szűrésekben történő részvétel meghatározása, mely a jövőben a védőnő feladata (is) lesz.

Az új alapellátási törvény kilenc alcímből áll. Már a törvény preambuluma is utal arra, hogy a jogszabály egyik fontos célja az egészségügyi szakemberek egészségügyi alapellátásban történő elhelyezkedésének ösztönzése. Emellett a preambulum célként megemlíti a praxisjogok értékének helyreállítását, tekintettel arra, hogy az utóbbi időben a számos betöltetlen orvosi praxis miatt értékük jócskán veszített pozíciójából. Bár egyetlen jogszabály sem rendelkezik konkrétan a praxisok értékéről, de irányadó rendelkezés volt a korábbi években az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény (a továbbiakban: Öotv.) 2/B. § (5) bekezdésében meghatározott érték, mely alapján a települési önkormányzat kártalanítási kötelezettségét lehetett megállapítani arra az esetre, ha körzetmódosítás miatt a háziorvost kár érte.

A „szokásjog” oly módon alakult, hogy az e rendelkezésben meghatározott egy éves finanszírozási összeget vették alapul a praxisok elidegenítése során a felek a vételár kialakításakor. Az évek során ez az összeg egyre csökkent, majd az utóbbi időszakban egy-egy vidéki praxis esetén a vagyoni értékű jog tulajdonosa örülhetett, ha az éves finanszírozás töredékét, vagy akár egy havi összegnek megfelelő vételárat megkapott a praxisjogáért. Természetesen szakmai körökben folytatott beszélgetések során gyakran hallani, hogy a kevés érdeklődő inkább kivárja a praxisjog értékesítésére nyitva álló határidő lejártát, ami mindaddig nem is tekinthető jogsértőnek, amíg ehhez az ellátásért felelős önkormányzat nem „asszisztál”.

Az alapellátási törvény az általános rendelkezések között meghatározza az egészségügyi alapellátás feladatait. Eszerint az alapellátás feladata elsősorban az ellátandó lakosság körében a betegségek megelőzése és korai felismerése (kollektív, szélesebb értelemben vett feladat), az egyén vonatkozásában az egészségi állapot figyelemmel kisérése, egészségügyi felvilágosítása, gyógykezelése, gondozása, rehabilitációja, szükség szerinti szakorvoshoz irányítása (egyének vonatkozásában felmerülő, szűk értelemben vett feladat). A jogszabályt természetesen együtt kell alkalmazni az egészségügyről szóló törvénnyel és az egyéb ágazati jogszabályokkal. Erre utal az is, hogy az alapellátási törvény csak szűk körben állapít meg fogalomrendszert, annak vonatkozásában az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) értelmező rendelkezéseit használja. Értelemszerűen az Eütv. egyéb rendelkezései, így például annak alapelvei (betegjogok, esélyegyenlőség, a szolgáltatás szakmai tartalma stb.) az alapellátásban is szükségképpen kell, hogy érvényesüljenek. S bár elmondhatjuk, hogy az új alapellátási törvény bizonyos rendelkezéseket kiemelt az Eütv.-ből, de ennek célja pusztán azok hangsúlyosabbá tétele, és az alapellátási rendszert szabályozó jogszabályok átláthatóbb megjelenése.

Az alapellátási törvény a települési önkormányzat feladatai alcímben határozza meg azt, hogy konkrétan milyen ellátások tartoznak az alapellátás körébe. A Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény (a továbbiakban: Mötv.) rendelkezik arról, hogy a települési önkormányzat köteles gondoskodni az egészségügyi alapellátásról, azonban a Mötv. nem határozza meg az alapellátásba tartozó egészségügyi ellátásokat. Az alapellátási törvény amellett, hogy pontosan meghatározza az alapellátásba tartozó egészségügyi ellátások körét, megerősíti a Mötv. rendelkezését, mivel szintén kimondja, hogy ezek ellátásáról a települési önkormányzat gondoskodik.

Az alapellátási törvény kimondja, hogy az alapellátás nyújtását érintő jogviszony megváltoztatásáról szóló döntésének meghozatala során a települési önkormányzat kikéri az alapellátást végző orvos, illetve védőnő véleményét. A jogszabály indokolása szerint e rendelkezés az önkormányzat és az orvos, illetve a védőnő közötti együttműködés megerősítése érdekében került kodifikálásra. A jogszabályban nem ez az egyetlen együttműködést erősítő véleményezési kötelezettség az önkormányzat részére. A törvény ad felhatalmazást az önkormányzatok számára, hogy rendeletben megállapítsák az egészségügyi alapellátások körzeteinek határait, ám fontos szempont, hogy a rendeletalkotás során egyrészt figyelemmel kell lenni a praxiskezelő által megadott szempontokra, másrészt a körzetek megállapítása és kialakítása során ki kell kérni az alapellátásért felelős országos módszertani intézet[1] véleményét is. Fontos leszögezni, hogy a praxiskezelő által megadott szempontok alapján történő körzethatár kialakítással kapcsolatos kötelezettség már korábban is fennállt, hiszen az Eütv. felhatalmazó rendelkezése is megkövetelte ezt. Új elem ugyanakkor az alapellátásért felelős módszertani intézet véleményének kikérése. Itt kell megemlítenünk, hogy a jogalkotásról szóló 2010. évi CXXX. törvény 13. § (1) bekezdése értelmében: „A felhatalmazó rendelkezés hatályon kívül helyezése esetén – kivéve, ha egyidejűleg a tárgykör szabályozására azonos tartalommal új felhatalmazó rendelkezést alkottak – a hatályon kívül helyezésről rendelkező jogszabályban intézkedni kell a végrehajtási jogszabály hatályon kívül helyezéséről vagy a végrehajtási jogszabály azon rendelkezésének a hatályon kívül helyezéséről, amely a felhatalmazás végrehajtására irányul.”

Tehát tekintettel arra, hogy az új felhatalmazó rendelkezés nem azonos tartalmú a korábbi felhatalmazó rendelkezéssel – hiszen korábban az alapellátásért felelős országos módszertani intézet véleményét nem kellett az önkormányzatoknak kikérnie – a jogalkotónak rendelkeznie kellett volna, hogy a korábbi felhatalmazás alapján meghozott önkormányzati rendeleteket felül kell-e vizsgálnia az érintett települési önkormányzatoknak. Ezt a gondolatot tovább fejtve, vannak olyan önkormányzatok, ahol a körzethatárok még az Eütv. jóval korábbi felhatalmazó rendelkezése alapján kerültek megállapításra, így a praxiskezelő szempontjai sem kerülhettek bele a helyi rendeleteikbe. Álláspontom szerint ezekben az esetekben szükségszerű a rendeletek felülvizsgálata és a praxiskezelő szempontjait figyelembe véve az alapellátásért felelős országos módszertani intézet véleményének kikérésével a körzetek határainak újraszabályozása, még akkor is, ha egyébként a határokon nem változtat az érintett önkormányzat.

A települési önkormányzatnak további kötelezettsége az alapellátással kapcsolatban, hogy adatot szolgáltasson a praxiskezelő felé az alapellátási körzeteiről. A változásokról a praxiskezelőt az adatokban bekövetkezett változást követő 15 napon belül kell tájékoztatni, aki 8 napon belül átvezeti a változást a nyilvántartásain.

Az új alapellátási törvény az 5. alcímében meghatározza a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátás és a fogorvosi alapellátás alapvető feladatait azzal a kikötéssel, hogy a felsorolt feladatok részletes szakmai szabályait a miniszter rendeletben határozza meg.

A védőnői ellátás meghatározása során újdonság, hogy a törvény feladatként rögzíti a 25–65 éves női lakosság részére jogszabályban meghatározottak szerint népegészségügyi szűrések végzését. A területi védőnői ellátásról szóló 49/2004. (V. 21.) ESzCsM rendelet 2015. október 1-jétől hatályos módosítása szerint a védőnő feladatai közé tartozik – egyebek mellett – a népegészségügyi célú méhnyakszűrés végzése.

E cikk terjedelmi korlátai miatt nem áll módomban kifejteni ennek részleteit, de fontos megjegyezni, hogy az intézkedés egyik fő célja az, hogy a lakossághoz közelebb kerüljön e szolgáltatás, hiszen a méhnyakrák korai stádiumában sikeresebben gyógyítható, ennek ellenére sajnálatosan a veszélyeztetett csoportba tartozók közül kevesen végeztetik el évente a szűrővizsgálatot. Az okok vizsgálata szintén túlmutat jelen írásom terjedelmi és szakmai keretein, de a jogalkotó a védőnők bevonásával abban bízik, hogy a „pilot” jellegű szűrésekkel az érintett korcsoporthoz közelebb kerül az ellátás, és a védőnő olyan nők számára is elérhetővé tudja tenni ezt az egészségügyi szolgáltatást, akik korábban nem éltek e szűrővizsgálat adta lehetőségekkel. A program célja, hogy 2018-ig minden védőnő részt vegyen abban a kiegészítő képzésben, mely lehetővé teszi, hogy a szűrővizsgálatban a mintavétel során közreműködjön. Gyakorlatilag a mintavétellel és annak megküldésével ki is merül a védőnő feladata, a mintákat ugyanis erre képzett személy validatálja. A védőnő által végzett szűrővizsgálatot egyébként az OEP finanszírozza, ehhez azonban szükséges a finanszírozási szerződéseket módosítani, és a személyi feltételek[2] biztosítása mellett a fenntartó önkormányzatnak gondoskodnia kell a tárgyi feltételek megteremtéséről. ennek egyébként a legköltségesebb eleme talán a nőgyógyászati vizsgáló asztal beszerzése, illetve az intimitás biztosítását lehetővé tevő helyiség biztosítása lehet.

Az új alapellátási törvény rendelkezik az iskola-egészségügyi ellátás alapvető szabályairól, azonban az ellátás részletes szakmai szabályait a miniszter rendeletben határozza meg.

További új elem a törvényben az otthoni hospice ellátás, illetve az alapellátáshoz kapcsolódó otthoni szakápolás. E két feladat sajátossága, hogy az önkormányzati kötelező feladatok szintjén nem része az alapellátásnak, azonban a jogszabály indokolása szerint „szakmailag nem választható el attól, ennek megjelenítése szükséges az alapellátási törvényben is.” Természetesen a feladat részletszabályait szintén a miniszter állapítja meg rendeletében.

A törvény emellett meghatározza a foglalkozás-egészségügyi alapellátás fogalmát, és bár a foglalkozás-egészségügy sem része a kötelezően ellátandó önkormányzati alapfeladatnak, ugyanakkor a jogalkotó indokolása szerint „a megelőző ellátások körében hangsúlyos szerepet tölt be, illetve kell, hogy betöltsön, ezért az egészségügyi alapellátásról szóló törvényben indokolt a megjelenítése.”

Az alapellátási törvény záró rendelkezései több jogszabályt módosítanak, illetve helyeznek egyes rendelkezéseket hatályon kívül. Így különösképpen a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, az Eütv. és az Öotv. egyes rendelkezéseit.

Ezek közül ki kell emelnünk az Öotv. módosításait, ugyanis e szabályok érintik leginkább a jogszabály azon célját, hogy az alapellátásban betölthető tevékenységeket vonzóbbá tegye, hiszen az Öotv. 2. §-ának kiegészítése lehetővé teszi, hogy a jövőben az Egészségbiztosítási Alapból a finanszírozás keretében folyósított összeg a praxisjog megszerzése érdekében felhasználható legyen.

Emellett olyan változást is jelent az új jogszabály az Öotv. vonatkozásában, mely az önkormányzat és a praxisjoggal rendelkező háziorvos közötti feladat-ellátási szerződés kötelező tartalmi elemeire is hatással van. Nem elegendő ugyanis a jövőben a feladat-ellátási szerződésben pusztán a rendelési időt rögzíteni, hanem azt az adott településen működő, praxisjoggal rendelkező háziorvosok kötelesek összehangoltan kialakítani, s az így kialakított rendelési időket kell rögzíteni a szerződésekben. Nyilván elvárható igény az adott praxisjoggal érintett települési önkormányzatok vonatkozásában, hogy amennyiben több szolgáltató működik a településen, úgy a rendelési idejüket oly módon alakítsák ki, hogy a munkanapokon (ügyeleti időn kívül) is folyamatosan legyen olyan orvos, aki éppen rendel. A fentiek tekintetében az önkormányzatoknak a jogszabályváltozás miatt a feladat-ellátási szerződéseket is felül kell vizsgálniuk.

További újdonság az Öotv. vonatkozásában, hogy a jogszabály immár kógens szabályként rögzíti azt, hogy „az önkormányzat köteles gondoskodni az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott rendelő (a továbbiakban: rendelő) praxisjoggal rendelkező háziorvos részére történő térítésmentes használatba adásáról, továbbá – amennyiben a rendelő nem a háziorvos vagy a háziorvosi szolgáltató tulajdonában van – a rendelő külső homlokzati részei karbantartásáról, felújításáról, valamint a falakban elhelyezkedő vezetékek és a központi fűtésrendszer teljes vagy részleges cseréjével járó munkák elvégzéséről.”

E rendelkezések – azzal, hogy a kötelezettség címzettjét egyértelműsítették – tovább csökkentik az alapellátásban működő szolgáltatók terheit, így vonzóbbá téve az egészségügyi alapellátásban történő elhelyezkedést. Ahogyan korábban már említettem, ezzel összhangban alkotta meg az Országgyűlés az adózással összefüggő egyes törvények módosításáról szóló 2015. évi LXXXI. törvény, a Helyi adó tv. 2016. január 1-jétől hatályba lépő új rendelkezéseit. E módosítás lehetővé teszi az önkormányzatok részére, hogy a helyi iparűzési adóval kapcsolatos rendeletükben a háziorvos, védőnő vállalkozó számára mentességet, kedvezményt állapítsanak meg, feltéve, ha annak vállalkozási szintű iparűzési adóalapja az adóévben a 20 millió forintot nem haladja meg. Az adómentességnek, adókedvezménynek valamennyi háziorvos, védőnő vállalkozó számára azonosnak kell lennie. Az így nyújtott támogatás de minimis támogatásnak minősül, amely az Európai Unió működéséről szóló szerződés (EUMSz.) 107. és 108. cikkének a csekély összegű támogatásokra való alkalmazásáról szóló 1407/2013/EU bizottsági rendelet szabályaival összhangban nyújtható.

Összefoglalva, mind az önkormányzatoknak, mind az alapellátásban tevékenykedő szolgáltatóknak jelentős változást hozott az alapellátás vonatkozásában a 2015. év második felében elfogadott jogszabályok hatályba lépése és jelentős feladatok előtt állnak. Az önkormányzatoknak szükségszerűen (újra) felül kell vizsgálni a feladat-ellátási szerződéseiket, biztosítani kell a jogszabályok által előírt tárgyi feltételeket, illetve azok forrásait, valamint felül kell vizsgálniuk a rendeleteiket, melyekben a körzeteket határozták meg. A védőnőknek fel kell készülniük az új feladatok ellátására, az alapellátásban részt vevő orvosoknak pedig rendelési idejüket kell összehangolni oly módon, hogy az tükrözze az önkormányzatok igényeit is. persze a legfontosabb, hogy eközben a betegekről sem feledkezzenek meg a jogszabályok címzettjei, hiszen a változások elsősorban az ő érdekeiket kell(ene), hogy szolgálják.

1 Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet (NEFI).

2 A jogszabályban meghatározott kiegészítő képzettséggel, illetve szakképesítéssel rendelkező védőnő.