A közegészségügyi struktúrák modernizációja és egységesítése irányába

Az elmúlt években megkezdett és az új alapellátási orvosi ügyeleti rendszer bevezetését célzó átalakítás a befejezéséhez közeledik. A területi egyenlőtlenségektől független, egységes feltételekkel és minőségben igénybevehető rendszer bevezetésének folyamatáról és a korai tapasztalatokról szóló tanulmány ismerteti az átalakítás főbb mérföldköveit jelentő jogszabályok hatálybalépésével kapcsolatos intézkedéseket, azok legfontosabb rendelkezéseit.

Bevezetés

Az alapellátást, annak úgynevezett „kapuőri” szerepe miatt valóban az egészségügyi ellátás fundamentumának tekinthetjük. A háziorvosi ellátáshoz kapcsolódó feladatok ellátásáért való felelősségi kör azonban jelentősen módosult az önkormányzatok számára. Az elmúlt években Magyarországon megkezdett, és az új alapellátási orvosi ügyeleti rendszer bevezetését célzó átalakítások az egészségügyi ellátás strukturális átalakulását célozzák, melynek során az önkormányzati és állami hatóságok közötti feladatmegosztás alapjaiban változik meg. Ezt az átalakulást a 2022. évi LXXIII. törvény hatálybalépése jelenti, amely az egészségügyi alapellátási rendszert újradefiniálja és szabályozza. A jogszabály az egészségügyi ellátórendszer megújításával kapcsolatos szabályokat tartalmaz, tovább szűkítve a települési önkormányzatok által ellátott feladatok körét. A módosítás – egyebek mellett – állami hatáskörbe telepíti az egészségügyi alapellátási praxiskörzetek kialakítását, az ügyeleti rendszer működtetését és a védőnői szolgálat fenntartását. Az állam tehát belép a települési önkormányzatok mellé az egészségügyi alapellátás megszervezésébe, célul tűzve ki a kiszámítható, állandó helyen elérhető orvosi ügyeleti ellátás biztosítását, valamint az Országos Mentőszolgálat szerepének erősítését az országos ügyeleti ellátásban.

Az egészségügyi alapellátásról szóló 2015. évi CXXIII. törvény alapján a háziorvosi és a házi gyermekorvosi ügyeleti ellátásról való gondoskodás a jövőben – a főváros kivételével – az állam feladata lesz, melyet a mentőszolgálat útján lát majd el. A települési önkormányzatok csupán az alapellátáshoz kapcsolódó fogorvosi ügyeleti ellátás megszervezéséről kötelesek gondoskodni, a háziorvosi és a házi gyermekorvosi ügyeleti ellátás biztosítása a fővárosi kerületi önkormányzatok feladata marad. Az egészségügyi ellátórendszer megújításával kapcsolatos rendelkezések módosítása komplex kihívásokat jelent mind az ügyeleti szolgáltatást igénybe vevők, mind a települési önkormányzatok vezetői számára. A tanulmány igyekszik összefoglalni az új rendszer indulásával kapcsolatos főbb állomásokat és tapasztalatokat.

Az átalakítás előzményei és kezdeti lépései

Az egészségügyi alapellátás több speciális területi problémával küzd. Ezek közé tartozik a háziorvosok elöregedése és a praxisjog-értékesítés nehézségei. Ez általában a közlekedésileg elzárt és alacsony presztízsű területeken jelent problémát és a kis- és aprófalvas térségeket érinti elsődlegesen, ahol több település is tartozik egy adott praxishoz.^[1]

Az Egészségügyi Alapellátás Megerősítésé-nek Koncepciója címmel az egészségügyért felelős államtitkárság által 2015 áprilisában készült egy stratégiai dokumentum, amely tartalmazta a főbb célokat, indokokat és bemutatta az erre irányuló átalakítás eszközrendszerét. Mindennek előzménye volt, hogy a kormány az 1039/2015. (II. 10.) Korm. határozattal elfogadta az „Egészséges Magyarország 2014–2020” egészségügyi ágazati stratégiát, melyben kormányzati prioritásként került rögzítésre az egészségügyi alapellátás új alapokra helyezése. Miután a kormány az egészségügyi alapellátási rendszer felülvizsgálatáról és az azzal összefüggő feladatokról szóló 1711/2014. (XII. 5.) Korm. határozattal felhívta az emberi erőforrások miniszterét, hogy a fenti területen tegyen javaslatot az átalakítás irányaira, a hivatkozott kormányhatározatban szereplő feladat teljesítése érdekében az Emberi Erőforrások Minisztériuma, a Belügyminisztérium és a Nemzetgazdasági Minisztérium közreműködésében történt meg az önkormányzat alapellátással kapcsolatos feladatainak, továbbá az ahhoz tartozó költségvetési feltételeknek az áttekintése. A stratégiai dokumentum megállapításait SWOT-analízisen alapuló helyzetelemzés támasztotta alá, végső következtetései között kiemelendő megállapítás volt, hogy az alapellátás reformjára több oldalról is sürgető szükség van. Közöttük főként a következő tényezők sorolhatók fel a lakosság egészségügyi helyzetére és az alapellátás helyzetére, illetve jövőjére nézve:

• a magyar lakosság népegészségügyi mutatói rendkívül rosszak nemzetközi összehasonlításban;
• a magyar lakosság egészségtudatossága, egészségismerete gyenge;
• a háziorvosi szolgálatok adják a magyar alapellátás gerincét;
• a szolgálatok 1/3-a az adott településen egyedüli ellátóként működik;
• a háziorvosok közül akár mintegy 3500–4000 fő természetes lecserélődése is elképzelhető az elkövetkező tíz évben.

A helyzetértékelés az egészségügyi alapellátásnak az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) 152. § (1) bekezdése szerinti ellátási formái („az alapellátás pillérei”) szerinti elemzéseket tartalmazta, amely a vízió és jövőkép megfogalmazásához jelentett kiindulási alapot.

Az átalakítás és fejlesztés fő irányát jelentő alapvetésként megfogalmazta a dokumentum, hogy bár az alapellátás továbbra is az önkormányzatok kötelező feladata marad, de az állam nagyobb szerepet vállaljon annak működtetésében, feltételrendszerének biztosításában, javításában. Kívánatos, hogy az alapellátás komplex feladatrendszerének szabályai önálló törvényben kerüljenek meghatározásra, fogalmazta meg a dokumentum.^[2]

Már jóval korábban, egy 2010 novemberében kiadott vitairat alapján elkészült egy szakmai koncepció az ún. „újjáélesztett egészségügy”-ről. A Semmelweis Tervben (a továbbiakban: terv) megfogalmazott koncepció – szervesen kapcsolódva az Új Széchenyi Tervhez – az egészségügy válságból való kilábalása és újjáépítése érdekében a forrásbevonást és a nagyobb állami felelősségvállalást helyezte a fókuszba.^[3] A tervben megfogalmazott célok egybehangzóak a megvalósuló új ügyeleti rendszerrel szemben támasztott követelményekkel. A terv 31. pontjában szereplő megfogalmazás szerint kívánatos a sürgősségi ellátás, mentőszolgálat, ügyeleti ellátás és betegszállítás területén az egységesség kialakítása: a sürgősségi ellátásban az „egy kapus” modell megvalósítása indokolt a prehospitális és az intézményi szakban egyaránt. Így meg kell szervezni az Országos Mentőszolgálathoz (OMSZ) centralizált egységes diszpécseri és az ehhez kapcsolt ügyeleti rendszert, illetve a megfelelő szintű sürgősségi osztály kialakítását minden aktív ellátást végző kórházban. Alapvető cél, hogy a kritikus megbetegedések és sérülések szakmailag meghatározott időablakai az ország egész területén betarthatók legyenek. Az egyes progresszivitási szintek szakmai tartalmára nézve a tervben megkülönböztetett kritériumrendszer vonatkozik a háziorvosi, a városi és kistérségi szintekre.

Önkormányzati feladatok változása az alapellátási ügyelethez kapcsolódóan

Az alapellátási ügyeleti rendszer feladatai már a 90-es évektől az önkormányzatok hatáskörébe tartoztak. Az egészségügyi alapellátás feladatai korábban a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény (Ötv.) alapján, majd Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény (Mötv.) 3. § (1) bekezdése értelmében az önkormányzatok kötelező feladatát képezték.

Az egészségügyi alapellátás körében az önkormányzat által végzendő ellátások sorát – hatálybalépésétől – ma már az egészségügyi alapellátásról szóló 2015. évi CXXIII. törvény 5. § (1) bekezdése határozza meg, így a települési önkormányzatoknak az egészségügyi alapellátás körében az alábbiakról kell gondoskodniuk:

„a) a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátásról,

b) a fogorvosi alapellátásról,

c) az alapellátáshoz kapcsolódó fogorvosi ügyeleti ellátásról, valamint Budapest területén az alapellátáshoz kapcsolódó háziorvosi és házi gyermekorvosi ügyeleti ellátásról, és

e) az iskola-egészségügyi ellátásról”.

Ugyanezen jogszabálynak a 3/A. Az állam feladatai az egészségügyi alapellátás körében című fejezetének 6/A. §-a szerint az állami mentőszolgálat gondoskodik az egészségügyi alapellátáshoz kapcsolódó háziorvosi és házi gyermekorvosi ügyeleti ellátásról a törvény fentiekben már részletezett 5. § (1) bekezdés c) pontjában foglalt – továbbra is önkormányzati hatáskörben maradó – kivételekkel. Az Országgyűlés által elfogadott egészségügyi alapellátásról szóló törvénynek megfelelően, időben és területileg is fokozatosan került bevezetésre az új, egységes ügyeleti rendszer.

Az Országos Mentőszolgálat a rendszer bevezetése előtt egy másfél éves modellprogramot indított 2023 februárjában Hajdú-Bihar vármegyében, és ennek tapasztalatait összegezve született meg a végleges program, amelyet lépésről lépésre vezettek be. Az egységes színvonal biztosítása és az ellátórendszer finanszírozhatósága érdekében született meg az a döntés, hogy jöjjön létre Magyarországon egységes, minőségbiztosított alapellátási ügyeleti rendszer, amely a betegek szempontjából közvetlenül, jól elérhető, és nyújtsa azt az ellátást, amire a betegnek valóban szüksége van. A finanszírozáson kívül a szervezési-vezetési kérdések döntik el az állam szerepét, hogy az állam csak a törvényi szabályozási minőségben, ellenőrzésben, jogi keretek biztosításában, felügyeletben lép fel, vagy a szemlélet alakítása mellett operatív feladatokat is ellát.^[4]

A vármegyék fokozatosan csatlakoztak az Országos Mentőszolgálat által koordinált rendszerhez, hogy 2024 tavaszára az egész országra kiterjedjen és egységes legyen. E folyamat során számos szervezeti és ellátási struktúrával találkozhattunk, melyeket folyamatosan igyekeztek beilleszteni a rendszerbe és harmonizálni annak többi elemével.

A háziorvosi, háziorvosi ügyeleti ellátás előirányzata az elmúlt években folyamatosan emelkedett és az alábbiak szerint alakult az Egészségbiztosítási Alapban.

1. táblázat: (adatok millió forintban)

(Forrás: NEAK)

Az egészséghez való jog mint az Alaptörvényben rögzített alapjog érvényesülése érdekében az állam feladata és felelőssége az egészségügyi ellátás megszervezése, működőképességének fenntartása érdekében a szabályozó rendszer kidolgozása és ennek kikényszerítését biztosító apparátus működtetése. Az alapellátás, különös tekintettel a háziorvosi ellátásra, az egészségügyi ellátás piramisszerűen hierarchizált rendszerének alappillére. A biztos alapokon nyugvó, működőképes és fenntartható alapellátás megteremtése minden állam egészségügyi ellátórendszerének kulcskérdése, mivel ez jelenti az ellátás kapuját, így annak teljesítményindikátoraként tekintünk rá.

Hazánk háziorvosi ellátásában a XX. század második felétől az egészségpolitikai intézkedések hatására számos pozitív irányú változás volt tapasztalható. Napjainkra azonban ez az ellátási forma olyan strukturális problémákkal terhelt, amely a fenntarthatatlanság és a működésképtelenség vízióját vetíti előre. Ez megkérdőjelezhetővé teszi a lakosság egészségügyi ellátáshoz való jogának egyenlő eséllyel történő érvényesülését, érvényesíthetőségét.^[5]

Ahogyan nemzetközi vonatkozásban az ENSZ Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Bizottsága a GSZKJNE^[6] értelmezése során is rámutat a fontos követelményekre, és az állami (közfinanszírozott) ellátórendszerrel kapcsolatban a következőket rögzíti feltételként: elérhetőség, hozzáférhetőség, elfogadhatóság és minőség. Az elérhetőség azt jelenti, hogy az államnak kötelessége megfelelő mennyiségű egészségügyi létesítmény fenntartása, valamint áru és szolgáltatás biztosítása a részes államok fejlettségi szintjére tekintettel.^[7] A hozzáférhetőség a fentiekhez való diszkriminációmentes fizikai és gazdasági értelemben vett elérhetőséget jelent, az elfogadhatóság a kulturális különbségek figyelembevételét, a különböző kultúrák tiszteletben tartását követeli meg. A minőségi követelmények a tudományosan és orvosilag megfelelő és jó minőségre utalnak.^[8] Az egészségügy értékteremtő, egészségi értéket növelő új típusú versenyképességet jelentő ágazatnak definiálható.^[9]

Amennyiben a nemzetközi gyakorlatnak, illetőleg az európai szinten érvényesülő általános elveknek történő megfelelés kérdését is figyelembe vesszük e területen, a Helyi Önkormányzatok Európai Chartája^[10] az egyik olyan alapdokumentum, amelyre támaszkodhatunk. Az egyik legfontosabb alapelv – a szubszidiaritás elve – követelményének látszólag ellentmondó irányú alapellátási ügyeleti átalakítás mögött is az a megfontolás áll, hogy a párhuzamos, egymást átfedő, illetve konkuráló feladat- és hatáskörök többnyire hátrányos helyzetbe hozzák az önkormányzatokat, amelyek rendszerint nem rendelkeznek olyan pénzügyi forrásokkal és hatósági jogkörökkel, mint az az államigazgatási szerv, amellyel osztozni kényszerülnek valamely jogosítvány gyakorlásában.^[11]

A főbb változások összefoglalása a lakosság számára

A gyakorlati megvalósulást illetően az új koncepció szerint Budapest kivételével 174 járásban hétköznap 16 és 22 óra között, hétvégén 8 és 14 óra között elérhető az alapellátási ügyeleti szolgálat. Az ezt követő időszakban, tehát hétköznap 22 óra és másnap reggel 8 óra között, hétvégén pedig 14 óra és másnap reggel 8 óra között 81 településen, 102 telephelyen lesznek jelen fizikálisan a mentőszolgálattal szerződő szakemberek, ezeket az egységeket a betegek személyesen is felkereshetik. Újdonságot jelent a rendszerben az egységes ügyeleti hívószám használata: a központi telefonszám (1830) hívásával az ellátásra szoruló szakszerű tanácsot kap, szükség esetén a tartózkodási helyére ügyeleti autót vagy életveszély esetén azonnal mentőt küldenek, bármely településen is tartózkodjon. A sürgősségi alapellátási ügyelet az ügyeleti időben hirtelen jelentkező, nem halasztható egészségügyi problémák esetére nyújt magas színvonalú és biztonságos megoldást. Az új alapellátási ügyeleti rendszer bevezetése a lakosság számára a következő változásokkal járt: főszabály szerint általában az alapellátási ügyeleti feladatok azok, amikhez két órán belül nem kell orvosi segítséget hívni, azonban a másnap reggelt nem lehet vele megvárni (pl.: magas lázas állapot, vagy ha hirtelen fellép olyan fájdalom, amely mögött nem húzódik komolyabb egészségügyi kockázat, mondjuk szívinfarktus). Úgynevezett triázskönyv van rendszeresítve, amely ágrajzszerűn tartalmazza a kikérdezési protokollokat (kanadai és amerikai kikérdezési protokollból átvett módszertan alapján). Az indokolatlan mentővonulások száma az egészségügyért felelős államtitkár nyilatkozata alapján jelentős mértékben – 15–20 százalékkal – csökkent átlagosan. Ha a kikérdezési protokoll alapján, amelyek alapvetően közérthető, laikus nyelven megfogalmazott kérdésekből állnak, olyan súlyos a betegség, hogy a beteg azonnali ellátásra szorul, akkor a mentők erre kiképzett munkatársa indítja a mentőt. Betegbiztonság szempontjából lényegesen jobb a helyzet, mint korábban.^[12] Amikor úgy érzi valaki, hogy ha azonnal nem kap szakszerű orvosi segítséget, akkor az életét veszélyeztető állapot léphet fel, továbbra is a 112-t, a mentőket kell hívnia, ez nem változott a korábbiakhoz képest. A mentőszolgálat szóvivőjének tájékoztatása szerint hétköznap 16 és 22 óra közötti időpontban a betegek általában olyan kérdésekkel, kérésekkel keresték fel az ügyeletet, amelyek háziorvost érintőek. Akik viszont este 10 után, illetve az éjszakai órákban fordultak az ügyelethez, valóban olyan akkut problémával érkeztek, amely már inkább sürgősségi ellátást igényel.^[13] Az új ügyeleti rend az ország többi vármegyéjében az év során fokozatosan lépett életbe. A cél, hogy az év végére – Budapest kivételével – az egész országban egységes, a betegek számára az eddiginél jobb ellátást biztosító, a sürgősségi ellátórendszer elemeivel összekapcsolt ügyeleti rendszer működjön.

Összegző gondolatok az alapellátást érintő változások értékeléséhez

Az egészségügy mint ágazat komplex állami nagyrendszerként működik és mint ilyen, különösen nehezen lehet az egyes részterületein bevezetett módosítások hatását anélkül elemezni vagy értékelni, hogy azok más területen hatást ne eredményeznének, vagy ne lépnének kölcsönhatásba egymással.

Az egészségügyi ágazaton belül az alapellátást érintő főbb hatások tekintetében is megállapítható, hogy azt érintően szoros összefüggés tapasztalható az államháztartás önkormányzati alrendszerének finanszírozási és működési kérdéseivel. Az önkormányzatok feladatellátása területén az utóbbi évtizedben jelentős mértékű strukturális átrendeződés zajlott, amelyek több esetben a hatáskörök gyakorlásának centralizációjával jártak. Ilyen volt például a köznevelés területén lezajlott fenntartóváltás, a helyi adóhatóságok illetékességi köréből kikerült többletfeladatok, vagy társulásban ellátott tevékenységek köre. Az állami szerepvállalás újabb területeken lezajló további erősödése részben tehermentesíti az elegendő forrás hiányában a feladatokkal nehezebben megküzdő kisebb települések költségvetését, mely előnynek tekinthető. Ugyancsak fontos kritérium az ellátás javulása mellett, hogy egységes, azonos színvonalú, esélyegyenlőséget teremtő megoldás lehet egy olyan országos hálózat működése, amely földrajzi elhelyezkedéstől vagy más eltérő települési adottságtól függetlenül azonos feltételeket biztosít minden igénybe vevő számára.

Az ismertetett célkitűzések és azokkal összhangban meghozott intézkedések összességében jó alapot jelentenek arra, hogy a változások pozitív tapasztalatokat eredményezzenek a bevezetésüket követő hosszabb időtávon, mely tapasztalatok monitorozását célszerű lesz további kutatások keretében kontrollálni.

^[1] ÁSZ (2011): Jelentés a háziorvosi ellátás működésének és pénzügyi feltételrendszerének ellenőrzéséről. 2011. november. 104. o. https://fakoosz.ewk.hu/_userfiles_/fakoosz/asz—jelentes—haziorovosok.pdf (letöltve: 2024.04.10.). Csáky András – Fejér László – Misz Irén Irisz – Kis Gyula József – Kovács József – Urbán László: Egészségügyünk az ezredfordulón. In: Ajkay Zoltán et al.: Egészségügy Magyarországon – Magyarország az ezredfordulón. MTA, Budapest 2001, 15–43. o. Rurik Imre: Gondok és útkeresés a háziorvoslásban. Orvosi Hetilap 2009/34., 1615–1622. o. NEFMI (2011): Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére. Szakmai koncepció. 136. o.; https://2010-2014.kormany.hu/download/5/e7/30000/Semmelweis%20Terv%20az%20g%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgy%20megment%C3%A9s%C3%A9re%20-%20Szakmai%20koncepci%C3%B3.pdf.

^[2] Az „Egészséges Magyarország 2014–2020” egészségügyi ágazati stratégiáról szóló 1039/2015. (II. 10.) Korm. határozat.

^[3] Kolozsi Pál Péter – Lentner Csaba – Parragh Bianka: Közpénzügyi megújulás és állami modellváltás Magyarországon. Polgári Szemle 2017/4–6., 28–51. o.

^[4] Hegedűs Mihály – Pataki László: Az egészségügy átalakításának és finanszírozásának kérdései. In: Tompos Anikó – Ablonczyné Mihályka Lívia (szerk.): Növekedés és egyensúly: A 2013. június 11-i Kautz Gyula Emlékkonferencia válogatott tanulmányai. Universitas-Győr Nonprofit Kft., Győr 2014, 21–32. o.

^[5] „Egészséges Magyarország 2021–2027” Egészségügyi Ágazati Stratégia. https://mok.hu/public/media/source/Transzparencia/Allasfoglalasok/Eg%C3%A9szs%C3%A9ges%20Magyarorsz%C3%A1g%202021%E2%88%922027%20g%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgyi%20%C3%81gazati%20Strat%C3%A9gia.pdf.

^[6] Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Nemzetközi Egyezségokmánya.

^[7] ENSZ Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Bizottsága (14. számú Általános Kommentár I. 12. pont).

^[8] Zakariás Kinga: Az egészséghez való jog. In: Jakab András – Könczöl Miklós – Menyhárd Attila – Sulyok Gábor (szerk.): Internetes Jogtudományi Enciklopédia; https://ijoten.hu/szocikk/az-egeszseghez-valo-jog (2023).

^[9] Lentner Csaba: The health care system as a new factor of competitiveness and the convergence program. Orvosi Hetilap 2007/30., 71–76. o. https://doi.org/10.1556/oh.2007.27926.

^[10] A Helyi Önkormányzatok Európai Chartájáról szóló, 1985. október 15-én, Strasbourgban kelt egyezmény.

^[11] https://www.dhkfa.hu/News/2020/SzenteZoltanTanulmany.pdf.

^[12] https://infostart.hu/interju/2024/02/19/takacs-peter-az-uj-ugyeleti-rendszer-problemairol-a-szakapolok-elvandorlasarol-es-a-korhazigazgatok-levaltasarol.

^[13] https://index.hu/belfold/2024/02/03/egeszsegugy-ugyeleti-rendszer-orszagos-mentoszolgalat-alapellatas-valtozas/.